【서식 1】

영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업 참가신청서
참여 청년	성명		생년월일
	주소
	연락처		담당업무
재직 기업	기업명
	소 재 지
	기업 연락처	( ) -
위와 같이 영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업을 신청합니다. 2024년 월 일 청년근로자(신청인): (서명 또는 인) 영천상공회의소 회장 귀하

【서식 2】

참  여  적  격  확  인  서

본인은 「영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업 참여자 모집」 공고에 따라 아래의 제한사항 등에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 지급 중단 또는 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

(해당여부란에 Ⅴ체크)

확 인 사 항		해당	비해당
제한 사항	① 중앙정부 및 지방자치단체에서 시행 중인 근로자에게 직접 지원하는 사업에 참여 중인 자 또는 참여하여 지원금을 수령한 자(취업성공수당, 청년내일채움공제, 경상북도 청년애꿈 수당 등 명칭에 관계없이 임금 외 지원금)
	② 병역특례자
	③ 대학 및 대학원 재학생(단, 졸업예정자는 가능)
	④ 대한민국 국적을 보유하지 아니한 자
	⑤ 사업자등록이 되어 있는 자
	⑥ 직계 존·비속 및 배우자 등 친족이 경영하는 사업장에 재직 중인 자
	⑦ 재직기업 퇴사 후 재취업한 지 1년 미만인 자
	⑧ 법령상 이수토록 되어 있는 현장실습 등에 참여 중인 자
	⑨ 신용불량자

위와 같이 「영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업」을 신청하며 기재내용이 사실임을 확인합니다.

2024년     월     일

참여기업(인사담당자):              (서명 또는 인)

청년근로자(신청인):              (서명 또는 인)

영천상공회의소 회장 귀하

【서식 3】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업 참여에 필요한 정보제공 활용(사업 전체사항 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 재직기간, 기업의 사업자등록번호, 중복참여 지원여부, 참여 운영관리 등	사업기간 종료일까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업」 참여 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 영천시, 운영기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 사업 자격 여부 확인, 중복참여 확인 등

□ 제공할 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사업장등록번호, E-mail 등

□ 제공받는 자의 개인정보 보유, 이용기간: 사업신청일 ~ 사업종료일

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업 신청자 본인 확인

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: (신청자 본인) 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유·이용기간: 5년

※ 귀하께서는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않은 경우, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

<고유식별정보를 포함한 개인정보·수집·이용·제공 동의/미동의 자필 서명란>

성명	관계	수집·이용	2. 제공	3. 고유식별정보	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년      월      일

영천상공회의소 회장 귀하

【서식 4】

근속장려금 지급 신청서
참여 청년	성명		생년월일
	주소
	연락처(H·P)		담당업무
재직 기업	기업명
	사업자등록번호
	소 재 지
	기업 연락처	( ) -
	성명 (인사담당자)
	연락처 (인사담당자 H·P)	( ) -
	신청회차(분기)	□ 1회차 □ 2회차 □ 3회차 □ 4회차
위와 같이 해당 회차(분기) 근속장려금 지급을 신청합니다. 2024년 월 일 청년근로자(신청인): (서명 또는 인) 영천상공회의소 회장 귀하